שם מלא:
טלפון:
דואר אלקטרוני:
סוג הפגיעה:
סוג הפגיעה:
נא לבחור סוג הפגיעה:
תאונת עבודה
תאונת דרכים
תאונת אופנוע
רשלנות רפואית
פגיעה בשטח עיריה
תאונה בבית ספר
תאונה בגן ילדים
אחר
הנזק שנגרם:
הנזק שנגרם:
נא לציין את הנזק שנגרם:
התקף לב
אירוע מוחי
פגיעה אורטופדית
נזק נפשי
נזק נוירולוגי
נזק אחר