שם מלא:
*
טלפון:
*
דואר אלקטרוני:
*
סוג הפגיעה
*
נא לבחור
תאונת דרכים
תאונת עבודה
רשלנות רפואית
תאונה בשטח עירייה
תאונה בגן ילדים/בית ספר
הנזק שנגרם:
*
נא לבחור
פגיעה אורטופדית
נזק נפשי
התקף לב/ארוע מוחי
נזק נוירולוגי
נזק אחר
הגורם הנתבע
*
נא לבחור
חברת ביטוח
מעביד
ביטוח לאומי
בית חולים
עירייה
גן ילדים/בית ספר
גורם אחר
תאור המקרה (בקצרה)
*